Токсикоз первого триместра: можно ли его предугадать

Слово «токсикоз» привычно, но врачи сейчас говорят иначе: тошнота и рвота беременных. Старое название намекало на «отравление» организма, а это не так: никаких токсинов здесь нет. Это реакция организма на гормональные изменения ранней беременности. Её интенсивность у разных женщин очень разная — от лёгкой тошноты до состояния, требующего лечения в больнице.

Насколько это часто и когда бывает

Тошнота в первом триместре — скорее правило, чем исключение. По данным российских клинических рекомендаций, она бывает в 50–80% беременностей ³. Британское общество акушеров-гинекологов (RCOG) называет цифру до 90% ². Тяжёлая форма, которую называют чрезмерной рвотой беременных, встречается гораздо реже — в 0,3–3,6% беременностей ^{2, 3}.

Типичный сценарий выглядит так ²:

• начало — на 4–7-й неделе беременности, чаще на 5–6-й;
• пик — около 9-й недели;
• у большинства к концу первого триместра становится заметно легче;
• примерно у 90% женщин симптомы проходят к 20-й неделе.

В канадском исследовании, где 160 женщин ежедневно записывали симптомы, половине стало легче к 14 неделям, а 90% — к 22 неделям ¹.

Почему «утренний» токсикоз — неточное название

В том же исследовании тошнота, которая бывала только по утрам, встретилась лишь у 1,8% женщин. У 80% она возникала в разное время суток или длилась весь день ¹. Если вас тошнит вечером, это не «неправильный» токсикоз, а самый обычный.

Отчего возникает тошнота

Долгое время главной причиной считали хорионический гонадотропин (ХГЧ) — гормон беременности. На это указывало совпадение по времени: уровень ХГЧ растёт как раз в первые недели и достигает пика около 9–10 недель. Кроме того, тошнота часто сильнее, когда ХГЧ высокий, например при двойне ³. Свою роль, вероятно, играют и эстрогены ³.

В 2024 году в журнале Nature вышло исследование, которое во многом изменило понимание причин. Учёные показали, что ключевую роль играет гормон GDF15. Большую его часть производят ткани плода и плаценты, а действует он на рвотный центр в мозге матери ⁴.

Самое интересное в этом исследовании — объяснение, почему одни женщины страдают сильнее других. Дело не только в том, сколько GDF15 вырабатывает плацента, но и в чувствительности к нему. Женщины, у которых до беременности уровень GDF15 был низким, сильнее реагируют на его резкий рост и чаще получают тяжёлую рвоту. А у женщин с бета-талассемией, наследственным заболеванием крови, GDF15 постоянно повышен — и тошноты при беременности у них почти не бывает ⁴. Организм как будто заранее «привыкает» к гормону.

Факторы, которые повышают вероятность

Это не диагноз и не приговор, а скорее статистика. Женщина без всех этих факторов может тяжело переносить первый триместр, и наоборот.

Фактор	Что известно
Сильный токсикоз в прошлой беременности	Самый сильный предиктор. Чрезмерная рвота повторяется, по разным данным, в 8–81% случаев 3
Тяжёлая тошнота у мамы или сестры	Шанс среднего или тяжёлого токсикоза выше примерно в 3–4 раза 5
Склонность к укачиванию	Шанс тяжёлого токсикоза выше примерно в 3 раза 5
Тошнота при мигрени	Шанс тяжёлого токсикоза выше примерно в 3 раза 5
Двойня или тройня	Больше ХГЧ и тканей плаценты — сильнее симптомы 2, 3
Пузырный занос	Редкая патология беременности с очень высоким ХГЧ 2, 3

Данные о семье, укачивании и мигрени получены в финском исследовании 2381 беременной ⁵. Интересно, что тошнота от гормональных контрацептивов в прошлом, которую часто считают «тревожным звоночком», в итоговой статистической модели этого исследования значимым фактором не оказалась ⁵.

Российские рекомендации также называют среди факторов, связанных с тошнотой и рвотой, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и инфекцию Helicobacter pylori ³.

Можно ли снизить вероятность заранее

Надёжного способа предотвратить токсикоз нет. Но есть одна мера с хорошей доказательной базой. Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG) указывает: приём витаминного комплекса для беременных, начатый за месяц до зачатия, может уменьшить частоту и тяжесть тошноты и рвоты ⁶. Это хорошо сочетается с обычной подготовкой к беременности, в которую и так входит фолиевая кислота.

Если в прошлой беременности была чрезмерная рвота, стоит обсудить план с врачом ещё до зачатия. Так можно заранее договориться, что делать при первых симптомах, и не ждать, пока станет совсем плохо.

Токсикоз и здоровье беременности

Многих волнует, хороший ли это знак — тошнота. Или, наоборот, плохой ли знак, что её нет.

Американские исследователи из Национального института здоровья ребёнка (NICHD) наблюдали 797 женщин, у которых в прошлом уже была потеря беременности. Они ежедневно отмечали симптомы с самых первых недель. Тошнота была связана с риском выкидыша на 50% ниже, а тошнота со рвотой — на 75% ниже ⁷.

Когда это уже не просто токсикоз

Лёгкая и умеренная тошнота неприятна, но не опасна. Чрезмерная рвота беременных — другое дело: она может приводить к обезвоживанию и истощению и требует лечения. Клинические рекомендации называют признаки, при которых нужно срочно обратиться к врачу ^{2, 3}:

• не удаётся удержать даже воду, рвота после каждого приёма пищи и питья;
• потеря более 5% веса тела по сравнению с весом до беременности;
• мало мочи, очень тёмная моча, сухость во рту, головокружение;
• пульс в покое чаще 100 ударов в минуту;
• кровь в рвотных массах, сильная боль в животе;
• температура, желтизна кожи или глаз;
• путаница сознания, нарушения зрения, другие неврологические симптомы.

Отдельный сигнал — время начала. Если тошнота и рвота впервые появились после 10 недель и 6 дней, а тем более после 20 недель, врач должен поискать другие причины. Это могут быть инфекция, болезни желудка, печени, щитовидной железы или другие состояния ³.

Токсикоз или отравление?

Беременность не защищает от кишечной инфекции или отравления, и их легко перепутать с токсикозом. В пользу инфекции говорят внезапное начало после конкретной еды, диарея, температура, спазмы в животе, а также похожие симптомы у других членов семьи. Токсикоз обычно нарастает постепенно, держится неделями, меняется в течение дня и редко сопровождается поносом и температурой. Если сомневаетесь, позвоните в женскую консультацию: обезвоживание при беременности опасно при любой причине рвоты.

Что помогает при лёгком токсикозе

Строгих доказательств для средств от тошноты при беременности немного. Систематический обзор Cochrane не нашёл качественных доказательств эффективности ни одного метода ⁸. Но есть меры, которые советуют российские и международные рекомендации ^{2, 3, 6}:

• Есть часто и понемногу, не допуская сильного голода.
• Избегать запахов и продуктов, которые вызывают тошноту.
• Пить небольшими глотками в течение дня, а не много за раз.
• Отдыхать: усталость усиливает тошноту.
• Попробовать имбирь — данные о нём ограниченные, но обнадёживающие.
• Попробовать акупрессуру точки P6 на запястье (продаются специальные браслеты) — при лёгкой форме.
• Если ничего не помогает и тошнота мешает жить — сказать врачу, не дожидаясь тревожных признаков.

Последний пункт важен. Тошноту часто терпят, считая, что «так и должно быть». Но если она мешает работать, есть и заботиться о себе, это повод для разговора с врачом. Существует безопасное лечение, и подобрать его — задача врача.

Мифы о токсикозе

«Токсикоз — это от нервов». Долгие годы тяжёлую рвоту беременных объясняли психологическими причинами, и женщинам советовали «взять себя в руки». Исследование GDF15 показало, что в основе лежит биология — гормон и чувствительность к нему ⁴. Тревога может усиливать неприятные ощущения, но причиной токсикоза она не является. Ведущий автор этой работы, генетик Марлена Фейзо, сама перенесла чрезмерную рвоту беременных и потеряла ту беременность. Отчасти поэтому она посвятила этой теме своё исследование.

«Надо просто потерпеть, это у всех». Лёгкая тошнота действительно у многих. Но чрезмерная рвота — состояние, которое лечат, а не терпят ^{2, 3}. Чем раньше начато лечение, тем легче остановить ухудшение.

«Если ребёнок не получает еды, он будет голодать». В первом триместре потребности эмбриона в энергии очень малы, а организм матери работает как буфер. При лёгкой и умеренной тошноте, когда удаётся пить и хоть немного есть, беспокоиться о питании ребёнка обычно не нужно. Опасна не «недоеденная» норма, а обезвоживание и выраженная потеря веса — те самые тревожные признаки из списка выше.

«Сильный токсикоз — значит, двойня». При многоплодной беременности токсикоз действительно бывает сильнее ^{2, 3}. Но у большинства женщин с тяжёлой тошнотой беременность одноплодная. Сколько эмбрионов, покажет только УЗИ.

Как жить с токсикозом: работа и быт

Первый триместр часто приходится на время, когда о беременности ещё никто не знает. Совмещать работу и постоянную тошноту тяжело. Полезно знать свои права. Трудовой кодекс обязывает работодателя по просьбе беременной сотрудницы установить неполный рабочий день или неполную неделю (ст. 93 ТК РФ). По медицинскому заключению беременной снижают нормы выработки или переводят на более лёгкую работу с сохранением среднего заработка (ст. 254 ТК РФ). Для этого нужна справка из женской консультации.

Дома помогает простая логистика. Держите воду и что-нибудь сухое у кровати, чтобы перекусить ещё до того, как встанете. Разделите готовку с близкими, если запахи кухни вызывают тошноту. Проветривайте комнаты. Попросите о помощи заранее, а не в момент, когда станет совсем плохо.

Частые вопросы

У мамы был тяжёлый токсикоз. У меня тоже будет?

Вероятность выше, но не стопроцентная. Финское исследование показало, что шанс среднего или тяжёлого токсикоза у женщин с такой семейной историей выше примерно в 3–4 раза ⁵. Многие женщины с такой историей переносят беременность легко.

Если токсикоз был в первую беременность, повторится ли он во вторую?

Часто — да, но не всегда и не обязательно с той же силой. Если в первый раз была чрезмерная рвота, лучше заранее обсудить с врачом план действий ^{2, 3}.

Может ли токсикоз начаться до задержки?

Обычно тошнота появляется не раньше 4-й недели беременности (считая от первого дня последней менструации) — это примерно время задержки ². Тошнота задолго до задержки чаще связана с другими причинами.

Бывает ли токсикоз во втором и третьем триместре?

У части женщин тошнота сохраняется дольше 20 недель ^{1, 2}. Но если рвота впервые появилась во второй половине беременности, это повод сразу обратиться к врачу: нужно исключить другие причины ³.

Источники

1. Lacroix R, Eason E, Melzack R. Nausea and vomiting during pregnancy: a prospective study of its frequency, intensity, and patterns of change. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2000;182(4):931–937.
   160 женщин вели дневник симптомов: тошнота только по утрам — у 1,8%, у половины облегчение к 14 неделям, у 90% — к 22 неделям.
   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗
2. Nelson-Piercy C et al. The management of nausea and vomiting in pregnancy and hyperemesis gravidarum (Green-top Guideline No. 69). BJOG, 2024;131(7):e1–e30.
   Рекомендации Британского общества акушеров-гинекологов: частота, сроки, факторы риска, признаки, при которых нужна помощь.
   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗
3. Клинические рекомендации «Чрезмерная рвота беременных». Российское общество акушеров-гинекологов, Минздрав России, 2024.
   Российский стандарт: частота, факторы риска, тревожные признаки, немедикаментозные меры.
   pravo.ppt.ru ↗
4. Fejzo M et al. GDF15 linked to maternal risk of nausea and vomiting during pregnancy. Nature, 2024;625:760–767.
   Гормон GDF15 плода и плаценты вызывает тошноту; риск тяжёлой рвоты выше у женщин с низким уровнем GDF15 до беременности.
   pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗
5. Laitinen L et al. Nausea and vomiting of pregnancy: associations with personal history of nausea and affected relatives. Archives of Gynecology and Obstetrics, 2020;302:947–955.
   2381 беременная: склонность к укачиванию, тошнота при мигрени и семейная история связаны с более сильным токсикозом.
   link.springer.com ↗
6. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea and vomiting of pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 2018;131(1):e15–e30.
   Рекомендации Американского общества акушеров-гинекологов: витаминный комплекс за месяц до зачатия может уменьшить тошноту; немедикаментозные меры.
   acog.org ↗
7. Hinkle SN et al. Association of nausea and vomiting during pregnancy with pregnancy loss: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine, 2016;176(11):1621–1627.
   797 женщин с потерей беременности в прошлом: тошнота связана с более низким риском выкидыша.
   nichd.nih.gov ↗
8. Matthews A et al. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015.
   Систематический обзор: качественных доказательств эффективности какого-либо метода нет, данные об имбире ограничены.
   cochrane.org ↗

Статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Если у вас есть вопросы о вашей беременности, обсудите их с акушером-гинекологом.